14 ene. 2011

Así se investiga un accidente aéreo.

Así se investiga un accidente aéreo.

La pizarra de Yuri

Así se investiga un accidente aéreo.

Aeronáutica forense.

Junio de 2008: Un Boeing 767 de carga dañado por un incendio en San Francisco, mientras se encontraba aún en tierra; ambos tripulantes pudieron escapar a tiempo y no se produjeron víctimas. La investigación determinó que el fuego fue ocasionado por un fallo de diseño que permitía el contacto entre un elemento eléctrico y un componente conductor del circuito de oxígeno, por lo que se hicieron las correcciones oportunas en todos los aviones del mismo modelo. La aeronave, aunque con graves daños, pudo repararse.

Cada vez que un avión aterriza fuera de un aeropuerto (o dentro, pero en más de una pieza) oímos hablar de la investigación. Esto es tan común que ya lo damos por sentado, como cosa natural, pero no siempre fue así y esta investigación no siempre se corresponde con lo que el público espera: mucha gente desea culpables y en vez de eso se encuentra con un ambiguo galimatías técnico. Pero, ¿por qué, para qué y cómo se investiga un accidente aéreo?

Desastres aéreos, culpas y vidas.

Los desastres aéreos se catalogan en accidentes e incidentes. El anexo 13 de la Convención Internacional sobre Aviación Civil, que es la norma máxima mundial en esta materia, define el accidente como cualquier cosa que cause la muerte o graves lesiones a al menos algún ocupante, el aparato resulte gravemente dañado o destruído, o éste se deba dar por perdido. El incidente es cualquier otra cosa que afecte a la seguridad aérea pero no termine con tan malas consecuencias.

Tanto los accidentes como los incidentes son de declaración obligatoria, incluso cuando se salda sin consecuencias significativas, que son la inmensa mayoría de los casos. En cambio, no es preciso declarar una simple avería o error que no afecte a la seguridad del vuelo; sin embargo, por seguridad, se recomienda su notificación a través de otros canales (al fabricante, etc.). Cada país tiene un organismo responsable de investigar los sucesos declarados o, cuando es demasiado pequeño o pobre para sustentarlo, un organismo extranjero de referencia. En el caso de España, esta entidad es la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC), un órgano colegiado independiente, adscrito a la Subsecretaría del Ministerio de Fomento. En el ámbito militar, en cambio, es función de la Comisión de Investigación Técnica de Accidentes Aéreos Militares. Algunos de los más famosos por su relevancia internacional son el NTSB norteamericano, el MAK del espacio ex-soviético (mayormente ruso) o la BEA francesa.

Una de las cosas que más confunden al público (y a veces, hasta a los mismos jueces con poca experiencia en estos asuntos) es el hecho simple de que la investigación técnica de un siniestro aéreo no busca establecer responsabilidades ni culpabilidades. Malas noticias para quienes acostumbran a exigir cabezas con razón o sin ella, pero así es, y además constituye un concepto esencial de toda la disciplina. Los investigadores forenses aeronáuticos no son policías, jueces ni fiscales. El único propósito legal de una investigación técnica por siniestro aéreo es tratar de impedir que vuelva a suceder. Así lo determina toda la normativa nacional e internacional al respecto:
El único objetivo de la investigación de un accidente o incidente será la prevención de accidentes o incidentes. No es el propósito de esta actividad determinar responsabilidades o culpas.
–Artículo 3.1, Anexo 13 de la OACI.

Las investigaciones a que se refiere el apartado 1 [investigaciones técnicas de accidentes o incidentes aéreos] no perseguirán en ningún caso la determinación de culpabilidades o responsabilidades.
–Artículo 4.3 de la Directiva Europea 94/56/CE, del Consejo.

La investigación técnica tiene como objeto la determinación de las causas de los accidentes e incidentes de aviación civil y las circunstancias en que se produjeron, con la finalidad exclusiva de prevenirlos en el futuro y la formulación de recomendaciones que eviten su repetición. En ningún caso estará dirigida al establecimiento de la culpa o responsabilidad de los mismos.
–Artículo 12.2 de la Ley de Seguridad Aerea 21/2003 (España)
¿Y esto por qué? Pues por muchas razones, pero una de las más fundamentales es que la búsqueda de la verdad suele estar reñida con la búsqueda de culpables. Es una cuestión de simple realismo: cuando se buscan culpables (y quién va a pagar el desparramo, que con cierta frecuencia asciende a cientos de millones de euros), todo el mundo trata de protegerse y desviar la atención hacia otros lugares; lo que termina convirtiéndose a menudo en una prolongada batalla judicial entre bufetes de abogados de mucho postín. En cambio, la seguridad del transporte aéreo necesita algo muy diferente: saber qué ha pasado lo antes posible, para implementar las medidas correctoras necesarias antes de que se repita. Gracias a esta filosofía, mantenida con firmeza a lo largo de las décadas, la aparentemente peligrosa aviación ha terminado convirtiéndose en la forma de transporte más segura. Sí, ya sé que esto se dice muchas veces, pero es que es la verdad.

Por supuesto, puede haber fallos, como en cualquier otra actividad humana. Pero el hecho es que la investigación técnica de estos siniestros fue y sigue siendo la clave de la seguridad aérea que disfrutamos hoy en día y que disfrutaremos cada vez más en el futuro. A pesar del ruido mediático habitual cada vez que alguien se da un golpe, viajar en avión no sólo es la manera segura por excelencia de desplazarse, sino que cada día lo es todavía más. Hay quien lo llama una seguridad montada sobre los muertos, pero a mí me parece mucho más justo hablar de una seguridad donde cada muerto salva vidas. ¿O acaso alguien conoce alguna manera mejor de hacerlo?

Este principio suele tener una limitación: los investigadores técnicos deben comunicar a la autoridad judicial competente si encuentran indicios de delito penal (no tendría mucho sentido que no informaran al juez de que el avión ha podido ser derribado, por ejemplo) y si el juez lo exige, tienen que entregarle las pruebas reservadas que hayan podido obtener.  Y también un aguijón: el informe final constituye documento público, y como tal puede ser utilizado por las partes en un juicio. Sin embargo, suele encontrarse un buen punto de equilibrio entre el esclarecimiento de responsabilidades y la preservación de vidas.

Así pues, los investigadores de accidentes aéreos no son fiscales ni jueces ni policías; pero sí todo lo demás, desde psicólogos hasta ingenieros o forenses. De hecho, estamos ante una actividad singularmente multidisciplinar, porque son muchos los factores diversos implicados en un accidente de aviación, y multitud las fuentes por donde se puede obtener alguna información útil.

La primera investigación de un accidente aéreo.

Probablemente, la primera investigación científica sistemática de accidentes aéreos en el sentido moderno fue la realizada por el Comité Abell, en el Reino Unido, a consecuencia de los accidentes sufridos por un avión muy popular en su tiempo: el De Havilland Comet.

El De Havilland Comet fue el primer reactor comercial del mundo, creado en 1949 y con un aura de leyenda a su alrededor. Con sus características ventanas cuadradas, que nos transportan a una época anterior, era capaz de llevar entre 36 y 44 pasajeros a más de 800 km/h y a distancias superiores a 5.000 km en las condiciones de "tren de lujo" que eran típicas de aquellos tiempos. ¡Y con cabina presurizada integral! La Reina Madre fue uno de sus primeros usuarios y el aparato causó sensación entre las gentes de todo el mundo, a traves de las colonias y ex-colonias del Imperio Británico. Fue muy popular en las rutas atlánticas del sur. Un símbolo del resurgimiento de la metrópoli imperial después de la Segunda Guerra Mundial y...

...y entonces, empezaron los accidentes. El primero fue en el aeropuerto de Ciampino (Roma): la aeronave no pudo elevarse y se estrelló al final de la pista, pero no hubo muertos. Poco después ocurrió un accidente idéntico en Pakistán, muriendo los 11 empleados de la compañía que iban a bordo: el primer desastre mortal de un reactor comercial. Se estableció que el perfil del borde de ataque de las alas dificultaba la sustentación en ciertas configuraciones, y se modificó.

Y llegó la catástrofe.

Era un nuevo tipo de accidente, que nadie lograba entender. El primero ocurrió en la India, el 2 de mayo de 1953. El aparato había despegado de Calcuta con 43 personas a bordo, se vio atrapado en una tormenta y se desintegró en el aire. Fue la primera vez que murieron pasajeros a bordo de un reactor comercial. No sin cierta reticencia, se aceptó que la tormenta había dañado un estabilizador y a partir de ahí se inició una secuencia destructiva de acontecimientos que terminó con el Comet.

Menos de un año después, el vuelo 781 de la BOAC despegaba de Ciampino (Roma) con dirección a Londres. Veinte minutos más tarde, se desintegró en vuelo sin causa aparente ni aviso previo, cerca de la isla de Elba. Murieron sus 34 ocupantes.

El 8 de abril de 1954, volvió a suceder exactamente lo mismo: el vuelo 201 de South African partió de Ciampino hacia El Cairo, con 21 ocupantes, y nunca llegó. El Comet se desintegró sobre el Mediterráneo en medio de la noche llena de estrellas, sin que nadie acertara a explicar por qué.

Algo muy parecido al pánico se extendió por el Imperio Británico y el mundo entero. ¿Qué estaba ocurriendo?

Hubo toda clase de editoriales y rumores (que es como se llamaba entonces a las conspiranoias). Muchos pensaron que se trataba de bombas. En todo caso, prohibieron volar a la flota completa de De Havilland Comet hasta que no se esclarecieran los hechos.

Calladamente, el Almirantazgo británico fue recogiendo restos de los accidentes con sus buques militares, entrevistando a los testigos (particularmente a un grupo de pescadores italianos que habían visto la primera desintegración) y hablando con quienes habían escuchado las comunicaciones de radio de los aviones perdidos.

Hay que reseñar que en aquella época no existían aún las "cajas negras" ni nada parecido.

Sin embargo, los pescadores habían capturado en sus redes fragmentos del vuelo 781 y algunos cadáveres. El estudio forense de los difuntos reveló un patrón común: fracturas de cráneo y pulmones reventados, pero no quemados. Estas lesiones pulmonares eran compatibles con una despresurización explosiva de la cabina en ausencia de gases calientes (no como los causados por una bomba).

Con el prestigio del Imperio en entredicho, se encargó la investigación al Comité Abell, encabezado por Lord Brabazon de Tara: un prestigioso aviador. Los fragmentos fueron transportados al entonces denominado Royal Aircraft Establishment, en Farnborough, y por primera vez se realizó la laboriosa tarea de "volver a montar los restos como un puzzle".

Sospechando ya un fallo de tipo estructural, las autoridades lograron sin muchas dificultades que De Havilland les cediese un aparato para hacer pruebas; De Havilland era el primer interesado en que sus aviones volviesen a volar. Los investigadores metieron este aparato en un tanque de agua y aplicaron presión para simular las condiciones de un vuelo. Y... tras 3.000 ciclos, sucedió: el avión de pruebas se partió por la parte del morro, a partir del marco de la puerta de emergencia de babor.

A partir de este hallazgo comenzaron a investigar las puertas y ventanas cuadradas, hallando que las estructuras en las esquinas estaban sometidas a presiones mucho mayores de lo esperado debido a la concentración de fuerzas: por encima de 40.000 psi. Esta enorme presión, además se trasladaba al fuselaje sin que existiera ningún mecanismo para aliviarla.

Finalmente, quedó establecido que la ruptura de los Comet se debía a un problema de fatiga de materiales en la estructura de las ventanas y del fuselaje, y particularmente de una claraboya que llevaban en la parte superior como cortesía al pasaje.

Tras ser sometido a numerosas modificaciones, el De Havilland Comet volvió a volar y nunca volvió a sufrir accidentes fuera de lo común. Pero su aura legendaria se había tornado en aura trágica. Ya nunca volvió a ser un avión de referencia, y la llegada del Boeing 707 terminó de destruir su posición comercial. Entre este y otros fracasos, particularmente el del misil Blue Streak, De Havilland terminó por desaparecer en 1964. BOAC, por su parte, terminaría fusionándose con BEA en 1974 para constituir la moderna British Airways.

Sin embargo, el Comet modificado sobrevivió durante muchas décadas como aparato militar, convertido en el Hawker Siddeley Nimrod: un avión de patrulla marítima y antisubmarina muchas veces actualizado, que sigue fabricándose en la actualidad bajo el nombre Nimrod MRA4.

La investigación moderna.

Hoy en día, la investigación de accidentes e incidentes aéreos es un proceso normalizado y reglamentado, común a la mayoría de países desarrollados. Esencialmente, consiste en reproducir con la máxima exactitud y certeza posibles la secuencia de acontecimientos que condujeron al suceso. En cuanto se tiene noticia del siniestro, el área se asegura (a menos que el aparato desaparezca en el mar o algo así) y se procede a realizar una serie de técnicas que ocupan muchos ámbitos de la realidad.

Una de las más desagradecidas y menos conocidas es la comprobación documental. Sólo apta para burócratas con espolones, consiste en verificar cada papel relacionado con el vuelo, desde el manifiesto de carga a las reparaciones y mantenimientos o las licencias de los pilotos. A menudo hay que rastrear estos documentos a lo largo y lo ancho de países y continentes enteros, pero con cierta frecuencia este esfuerzo conlleva su premio: piezas piratas, contrabando, cargas peligrosas, exceso de peso, revisiones irregulares, personal no cualificado, etcétera.

Mientras tanto, algunos investigadores ya habrán comenzado a conversar con los testigos. Esto de los testigos es siempre peliagudo; de sobras es sabido que los sentidos humanos no son perfectos, que la memoria hace cosas raras y por supuesto– que algunos de estos testigos pueden tener intereses ocultos. Además, sólo los habrá cuando el siniestro haya sucedido cerca de lugar poblado. Por todo ello, no se puede contar demasiado con su disponibilidad y fiabilidad.

Sin embargo, a veces ven, oyen o saben cosas que no pueden quedar registradas por ninguna máquina, o que han resultado perdidas en el propio accidente. En general, se hablará con los tripulantes, controladores y otro personal técnico; así como con testigos no profesionales que estuvieran en situación de ver algo relevante (el pasaje superviviente no suele estar en esta posición, pero según circunstancias se les puede entrevistar también). Estas conversaciones se deben mantener lo antes posible, pues es cosa sabida que conforme pasa el tiempo las personas tendemos a recordar menos e interpretar más; y el investigador no necesita interpretaciones u opiniones, sino hechos precisos.


Otros especialistas se habrán metido ya con la parte física de los restos hallados. Estos especialistas son fundamentalmente de tres tipos: ingenieros forenses, médicos forenses y los especialistas en grabadoras de vuelo ("cajas negras"). Los ingenieros forenses (también físicos y químicos) tratarán de distinguir qué componentes materiales han podido tener alguna relación con el accidente, y cómo. Los médicos forenses, al estudiar los cuerpos, aportarán numerosos datos sobre la secuencia de acontecimientos; la medicina legal está muy desarrollada y el cuerpo humano, por sus diferentes composiciones, es un muy buen registro de todo lo que le pasa. Los especialistas en grabadoras de vuelo intentarán desentrañar las palabras y datos que éstas registran. 


Una de las técnicas que más información aportan es la topografía del accidente. El mero hecho de representar la posición de los restos sobre el terreno y algunas observaciones adicionales (como árboles o antenas derribados, suelo excavado, etc) permite hacerse una muy buena composición de lugar porque definen la estela de desintegración (debris trail). Esto aporta muchas pruebas. Por ejemplo, una gran cantidad de restos concentrados en pocas decenas o cientos de metros sugieren un impacto directo en el suelo sin mucha desintegración precedente (lo que excluye la posibilidad de explosiones aéreas significativas). En cambio, una estela repartida a lo largo de kilómetros nos habla de una aeronave que empezó a perder su integridad mucho antes de llegar al suelo. La manera como caen los distintos materiales cuando salen despedidos al aire está muy bien estudiada, y aporta también numerosos datos.


En ocasiones, cuando la naturaleza del siniestro y la dificultad de comprenderlo justifican el elevado coste, se recompone la aeronave a partir de los restos encontrados. Al menos, hasta donde es posible. El propósito de esta técnica es permitir a los investigadores una organización más intuitiva de las pruebas físicas. Por ejemplo, una tubería rota y quemada repartida en un montón de cajas se convierte a primera vista en testigo de una llamarada cuando los fragmentos se colocan de nuevo en su sitio. Hoy en día, es posible hacer parte de esta reconstrucción de manera virtual, con medios informáticos; aunque para los casos más complicados se sigue practicando la recomposición tradicional. Esta técnica es muy cara y lenta, por lo que sólo se aplicará cuando se considere verdaderamente necesaria.

El conjunto de todas estas pruebas formará el corazón del informe técnico. Algunas de ellas pueden ser largas y costosas, e incluso llegar a convertirse en un proyecto científico en sí mismas; en otras ocasiones, lo sucedido resultará bastante evidente a primera vista, aunque aún así siempre conviene hacer las comprobaciones oportunas. Si los investigadores encuentran algo muy sospechoso de entrada, emitirán unas recomendaciones de urgencia; a veces erróneas, pero más vale curarse en salud. Después, cuando la mayoría de las pruebas se hayan reunido y exista una comprensión inicial del siniestro, se elabora el informe preliminar. Pero hasta que no se completen todas las pruebas no se emitirá el informe final.

Este informe final contendrá una serie de causas del siniestro (si se han podido esclarecer), normalmente separadas en causas primarias (las que ocasionaron directamente el suceso) y causas contributivas (las que facilitaron que ocurriera). Hoy en día, es sumamente raro que un accidente de aviación obedezca a una sola causa; hay muy pocas cosas que pueden tirar abajo un avión por sí solas en nuestro tiempo, a menos que sean actos violentos. En la inmensa mayoría de los casos, nos vamos a encontrar una combinación de factores que condujo al desastre.

Y por fin, el sentido de todo esto: las recomendaciones finales, que generalmente se convertirán en directrices de obligado cumplimiento. Identificadas las causas primarias y contributivas, es posible hacer estas recomendaciones para prevenirlas en el futuro. Son estas recomendaciones las que salvan vidas pero, sin todo el trabajo precedente, no sería posible realizarlas.

¿Y cuál es el sitio más seguro para sentarse?

Esta es una pregunta inevitable en estos temas, así que ya la planteo yo.  :-D

No existe una respuesta a esta pregunta. Depende del accidente, y cada accidente es un mundo; no hay ninguna posición más segura que otra por encima del margen de error estadístico. Así que no se puede contestar. En general, el estado más seguro es permanecer dentro de la aeronave con el cinturón abrochado mientras ésta mantenga la integridad y no haya explosión; y salir despedido al exterior cuando hay desintegración explosiva cerca del suelo. Pero claro, esto no es algo que se pueda controlar, y el segundo caso depende del azar por completo.

A veces se afirma que la sección de cola es marginalmente más segura, por hallarse lejos de las zonas típicas de impacto primario (que suelen estar en el frontal) y de las áreas donde hay gran cantidad de sustancias inflamables y potencialmente detonantes (las alas y su empenaje). Sin embargo, números en la mano, esta opinión no se sostiene. Es rigurosamente cierto que en un avión vamos todos juntos y compartimos el mismo destino, desde el comandante en su puesto de mando hasta el TCP que se sienta en la banqueta esa rara de la cocina del fondo.

Por ese mismo motivo, la investigación técnica de estos siniestros es tan importante. Cada vez que unas alas de metal se separan del suelo, quienes vamos a bordo (y quienes estamos debajo) vivimos más porque otros murieron y desde más allá de la muerte, nos susurraron un relato. Nos contaron cómo se fueron, qué viento se los llevó. Y los únicos capaces de escuchar este relato de ultratumba y ponerlo negro sobre blanco en un papel para que todos podamos aprender y vivir son los investigadores de accidentes aéreos; un trabajo complejo, difícil, exigente, a veces terrible y con frecuencia sujeto a grandes presiones, pero vital. Literalmente.

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